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1.お客様情報<ご本人> 会員番号は、ご不明な場合は空欄で結構です
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当店からの受注確認の
連絡先をご指定ください。
 □FAX  □E-MAIL
2.お客様情報<お届け先> 上記と同様の場合は、空欄にしてください。
お名前 (ふりがな)
(漢字)
ご住所
TEL -            -
3.商品情報(ご注文の商品情報を全てご記入ください)
品名 品番 カラー サイズ 数量
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4.お支払方法をご指定ください。
□銀行振込(振込手数料は、お客様ご負担になります)
□郵便振替(振替手数料は、お客様ご負担になります)
□代金引換(商品代金1万円未満の場合、代引手数料300円はお客様ご負担になります)
□クレジットカード「クロネコwebコレクト」※メールアドレスが必須です。
5.配達日の指定(任意)
     月     日  (                )        (例)6月10日(18:00〜20:00)
6.ポイント利用法(お買い上げ経験のあるお客様のみ)
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7.備考欄(補足事項などご自由にお使いください)
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